Колоректальный рак

Введение

Совсем недавно перитонеальные метастазы первичной карциномы колоректальной ассоциировались, как с очень плохим прогнозом и виделись как проявления терминальной, и паллиативной стадии опухоли. В течение нескольких десятилетий был разработан современный терапевтический метод (ультра) радикальная циторедуктивная хирургия в сочетании с термической внутри брюшной химиотерапией.

Тот факт, что поражение брюшины стали рассматривать не как системное, а как локорегиональное распространение опухоли, привело к изменению терапевтического подхода от « поддерживающей терапии» к радикальной хирургии.

Сочетание онкологической хирургии, в том числе резекции всех макроскопических опухолей в брюшной полости, и применение интраоперационной интраперитонеальной гипертермической химиотерапии (intraoperative hyperthermic intraperitoneal chemotherapy, HIPEC), она уничтожает микроскопические части этой опухоли, четко ассоциировано с лучшей выживаемостью в этой группе пациентов с раком ободочной и прямой кишки IV стадии.

За это последнее десятилетие, за счет улучшения хирургической техники и более стандартизированных методов выполнения HIPEC, значительно уменьшилась заболеваемость и смертность онкологических больных. Кроме этих технических усовершенствований, были четко определены критерии отбора пациентов, вследствие чего, смертность была сопоставима с таковой при проведении необходимых других важных объемных операций.

Диагностика перитонеального карциноматоза

В отличие от большинства других заболеваний, для диагностики перитонеального карциноматоза на ранних стадиях, недостаточно истории заболевания и клинического обследования. Последовательное наблюдение и мониторинг онкологического больного является наиболее важным элементом в диагностическом алгоритме перитонеального карциноматоза.

Однако чувствительность КТ или ПЭТ-КТ составляет только 82-91% (1). Следовательно, диагностическая лапароскопия является ключевым диагностическим инструментом для обнаружения перитонеального карциноматоза, что позволяет и поставить диагноз и провести оценку распространения перитонеальной опухоли.

Опытные нынешние хирурги в специализированных онкологических мед центрах часто получают образец нужной ткани для дальнейшего гистологического исследования, описывают и документируют локализацию перитонеальных опухолевых участков и таким образом, могут кординально решить, нужно ли проводить больному циторедуктивную хирургию немедленно или после неоадъювантной (радио) химиотерапии. Индекс перитонеального карциноматоза (ИПК) является значимой системой оценки при описании распространения перитонеального карциноматоза (см. рис. 1). ИПК стабильно оценивается в пределах от 0 до 39.

Колоректальный рак

Циторедуктивная хирургия

Основная цель циторедуктивной хирургии полная резекция видимого перитонеального карциноматоза. В зависимости от интраоперационной ситуации, это может включать резекцию париетальной и висцеральной брюшины в сочетании с удалением большого сальника. Обычно операция включает в себя ректальную резекцию единым блоком с брюшиной малого таза.

В то время как современная хирургия позволяет расширить объем операции до мультивисцеральных резекций, при перитонеальном карциноматозе крупных отрезков тонкой кишки или мезентериальной брыжейки хирургия с лечебной целью часто запрещена (рисунок 2, 3, 4).

Каждое описание операции должно включать в себя онкологический результат циторедуктивной хирургии, «полноту циторедукции» («completeness of cytoreduction»), которая оценивается по шкале СС.

После операции через большие трубки вводится HIPEC раствор с температурой 42-43 ° С. Современные помпы обеспечивают равномерную перфузию и температуру по всей брюшной полости. Хотя существующие лечебные протоколы варьируют между различными онкологическими центрами, в основном, используются химиотерапевтические препараты цисплатин, митомицин и оксалиплатин (табл1).

Колоректальный рак

Исследования показали, что повышение температуры химиотерапевтических препаратов усиливает их проникновение в ткани и цитотоксичность. За последнее десятилетие большинство центров, кроме того, во время процедуры HIPEC применяют синхронную внутривенную химиотерапию (обычно 5-фторурацил). Это известный факт, что системный 5 фторурацил аккумулируется в брюшной полости (2).

Результаты

В то время, как научная литература по-прежнему остается противоречивой относительно рака желудка и яичников, циторедуктивная хирургия с HIPEC применяются в качестве терапевтического метода у пациентов с IV стадией рака ободочной и прямой кишки с перитонеальным карциноматозом. При постановке диагноза, перитонеальный карциноматоз обнаруживается у 10-15% пациентов с колоректальныым раком.

У 25% больных в этой субпопуляции отсутствуют метастазы в костях, печени или легких и, следовательно, для них следует рассмотреть вариант HIPEC терапии [3, 4]. В 2003 году в исследовании Dutch-Tiral (п = 105) принимали участие пациенты с колоректальным раком и перитонеальным карциноматозом без дальнейших проявлений опухоли с 1998 по 2001 гг. Согласно протоколу рандомизированного контролируемого исследования, пациентов лечили либо системной xимиотерапией (5-фторурацил и лейковoрин плюс / минус паллиативная хирургия), либо методом цитотoксической хирургии с HIPEC (Митомицин С) в сочетании с вышеуказанной системной химиотерапией.

Результат был знaчительно лучше в группе с HIPEC: с выживаемостью 22,3 месяцев (против 12,6 месяцев, p<0,05) (5). Несмотря на недостаточное число рандомизированных контролируемых исследований, хирурги уже могут достичь 5летней выживаемости 30-50% после проведения циторедуктивной хирургии в Как будет показано ниже, выживаемость зависит от различных прогностических факторов (6) (таблица 3):

Колоректальный рак

a) Нет признаков экстраабдоминального поражения
b) Не более трех небольших, резектабельных паренхиматозных печеночных метастазов
c) Нет никаких признаков обструкциижелчных путей.
d) Нет никаких признаков обструкции мочеточника.
e) Обструкция кишечника только в одном сегменте.
f) Небольшое частичное поражение самого кишечника: нет признаков тотального поражения брыжейки с частичной обструкцией нескольких сегментов кишечника.
g) Незначитeльное поражение жeлудочно печеночной связки.
h) Состояние по шкале ECOG – два или меньше.

В 2009 году выживаемости пациентов 62,8 месяцев (против 23,8 месяцев) у пациентов с перитонеальным карциноматозом без дальнейшего распространения опухоли (N =48), которые лечились методом радикальной хирургии с HIPEC с оксалиплатином, и, кроме того, получали неоадъювантную химиотерапию.

Отличная пятилетняя выживаемость 51% против 13% (контрольная группа) показала потенциал нового мультимодального подхода, дополнительно включающего неоадъювантную химиотерапию (7).

В ходе немецкого исследования COMBATAC (Комбинированное противоопухолевое лечение распространенного колоректального рака), изучается возможность неоадъювантной и адъювантной химиотерапии при раке толстой кишки, такого типа с перитонеальным карциноматозом. Во 2 фазе этого исследования больным проводится, цитoредукция и HIPEC (оксалиплатин интраперитонеально, 5-ФУ / Лейковорин внутривенно), и помимо этого, они получают FОLFOX / FOLFIRI + цетуксимаб в течение 2,5- 3 мeсяцев до и после операции (таб. 2).

Колоректальный рак

Способ лечения

Сoвременные способы лечение, перитонеальнoго карциноматоза, в основном, включает в себя мультивисцеральные резекции, которые ассоциированы со 3% смертностью и 30% заболеваемостью. Несмотря на ожидаемое увеличение частоты хирургических осложнений, Chua сообщили, что заболеваемость сравнима с другими объемными хирургическими вмешательствами, если операции выполняются в специализированных центрах (8). Типичные осложнения – протекание анастомоза, послеоперацион-ные кровотечения, внутрибрюшные абсцессы и повышенный риск панкреатита. Yan смогли определить независимые факторы риска заболеваемости IV степени: время операции более 7 часов, перитонэктомия четырех квадрантов, анастомоз толстой кишки. В больнице пациенты находятся под наблюдением в интенсивной терапии или послеоперационном отделении 4-5 дня. Во время этого периода их лечат медики, которые заостряют свое предпочтение на 4 аспектах после операционной терапии: это контроль за объемом жидкости, вентиляция, контроль температуры и терапии боли. В то время как «нормальные» пациенты после висцеральной хирургии требуют возмещение объема жидкости по 7-8 мл / кг / ч, HIPEC пациентам нужно до 12 мл / кг / ч, что, в основном, вызвано гипeртермией и большой раневой поверхнoстью во время операции. Обычно у пациентов образуется большое число количество асцита, что может вызвать потерю до 710 г белка в день. Опытные хирурги и реаниматологи должны быть информированы о типичных эффектах определенных вариантов HIPEC, которые усложняют послеоперационную интенсивную терапию. Например, оксалиплатин обычно применяется с 5% раствором глюкозы, что может объяснить эпизоды гипергликемии и гипонатриемии после операции(9). Цисплатин может оказывать кардиотоксические эффекты (10). Повышение показателя коагулопатий при мультивисцеральной хирургии часто требует кровезамещения, например, в среднем, 900 мл. Причины коагулопатии после HIPEC продолжают обсуждаться в литературе. Опытные анестезиологи должны тщательно контролировать температуру тела: во время резекции у пациентов, как правило, развивается гипотермия, в то время как, в течение гипертермического химиотерапевтического брюшного лаважа температура тела может резко повыситься. Повышение температуры тела вызывает пониженное сосудистое сопротивление и движение жидкости на периферию тела. Это несет риск острой почечной недостаточности. Нормотермия пациентов, таким образом, имеет принципиальное значение для снижения заболеваемости и смертности.

Surgarbaker определили, что показатель легочных осложнений после циторедуктивной хирургии (п = 147) составляет 10%, и они, в основном, вызваны плевральным выпотом, пневмонией и острым респираторным дистрессиндромом. Интересно, что частичная резекция диафрагмы не является независимым фактором риска для развития респираторных осложнений (11). Последующая послеоперационная физиотерапия и постоянная не инвазивная поддержка положительного давление в дыхательных путях считается благоприятными прогностическими факторами для быстрой реабилитации всех этих больных (12). Обычно больные должны быть экстубировали в операционной. Общение с коллегами ясно показала, что это может быть безопасным даже после объемной операции (п = 69). Только 3% пациентов нуждаются после операции в вентиляции по поводу пневмонии (13).

Каждому онкологическому пациенту перед операцией должна быть рекомендована. Непрерывная торакальная перидуральная анестезия. Кроме снижения потребности в системных апиоидах, быстрой мобилизации и улучшения кишечной перистальтики, снижается время механической вентиляции. Мы смогли показать, что перидуральная анестезия, кроме того, улучшает онкологический результат в подгруппах пациентов с колоректальным раком (14).
До недавнего времени перитонеальные метастазы желудочно-кишечного рака или рака яичников ассоциировались с очень плохим прогнозом.

Перитонэктомия в сочетании с интраоперационной интраперитонеальной гипертермической химиотерапией (HIPEC) является новой опцией хирургического лечения с потенциалом излечения пациентов с перитонеальным карциноматозом. Кроме того, у онкологических пациентов при мультитвисцеральных резекциях, с планируемой в дальнейшем неоадъювантной терапией, выполняется перфузии брюшной полости, нагретыми химиопрепаратами до 41,5 ° C. Кроме этого, также может быть проведена систематическая внутривенная химиотерапия. Эта новая хирургическая методика является новым вызовом для периоперационной медицины в специализированных центрах. В послеоперационном периоде в отделении интенсивной терапии огромное значение имеют контроль температуры, восстановление объема жидкости, противорвотная терапия и лечение нарушений коагуляции.

Колоректальный рак

Колоректальный рак